Les
champs marqués
d'un * sont obligatoires
pour une information immédiate, vous pouvez appeler le club au 02.40.35.28.28
de préférence entre 14 et 20 heures
Si
vous préférez utiliser Internet,
nous vous remercions de
bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous. Ces informations resteront confidentielles:
en aucun cas elles ne seront
diffusées à qui que ce soit. |
| Civilité* |
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| Nom* : | |
| Prénom* : | |
| Adresse* : |
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Code
Postal* : |
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| Ville* : |
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| Téléphone* : | |
| Email* : | |
| Votre âge*: |
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| Profession* : |
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Pour
nous aider à répondre à vos
attentes
vous pouvez indiquer ci-dessous vos priorités : |
| Votre
priorité Loisir n°1 : |
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| Votre
priorité service club n°1 : |
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| Votre
priorité relation n°1 : |
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Comment nous avez vous
connu ? |
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| Autre,
merci de préciser : |
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| Votre message : | |
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